PREVENÇÃO DE OCORRÊNCIA DE GLOSA SOB VIÉS FINANCEIRO

  • Marcio Pereira Cornelio CENTRO UNIVERSITÁRIO AUTÔNOMO DO BRASIL - UNIBRASIL
  • Martin José Fagonde Morães CENTRO UNIVERSITÁRIO AUTÔNOMO DO BRASIL - UNIBRASIL
Palavras-chave: Glosa, Machine learning

Resumo

Glosa é o termo utilizado no contexto hospitalar, quando o convênio denominado operadora, recusa-se a efetuar o pagamento parcial ou total de um serviço ou um produto prestado ao beneficiário credenciado a operadora. As glosas são separadas em glosas técnicas, administrativas e lineares. O processo de recurso de glosa é o resultado de uma análise detalhada onde é levado em conta o motivo de glosa apresentado pela operadora, a fim de definir se glosa é indevida ou devida. No caso de glosa indevida o hospital deverá formular uma justificativa e reapresentar a operadora. A operadora recebe a justificativa recebida do hospital e a analisa, se for plausível o pagamento será efetuado, caso contrário a glosa retornara ao hospital mantida. E o processo se repete até uma das partes ceda, ou que atinja a quantidade máxima de recurso acordado entre as partes, conforme preconiza a cartilha de contratualização Glosa ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar). Como podemos ver a ocorrência da glosa é prejudicial a vida financeira de um hospital, pois em média leva-se dois meses este ciclo complete-se, ou seja, dois meses sem receber, no entanto, o hospital necessita pagar fornecedores, médicos, funcionários, impostos e outras despesas. Portanto quanto menor a incidência de glosas, mais saudável ficará para a situação financeira hospitalar, pois assim os pagamentos podem ser efetuados em dia, sem contar que o hospital poderá identificar e utilizar o lucro real que obteve, podendo utilizar este capital para futuros investimentos, como equipamentos novos e mais tecnológicos, melhorar a infraestrutura ao invés de se preocupar em como irá recuperar as glosas. A fim de identificarmos quais os métodos mais eficazes e eficientes para evitar a realização das glosas, será efetuado um estudo de caso em um hospital da região de Curitiba, que atenda apenas convênios e particular considerando os casos de glosas de um período de dois anos. O estudo está treinando um modelo preditivo de “machine learning” que recebe os arquivos de XML e aponte as possíveis glosas que a operadora poderia fazer e desta forma evitar a realização das glosas.

Biografia do Autor

Marcio Pereira Cornelio, CENTRO UNIVERSITÁRIO AUTÔNOMO DO BRASIL - UNIBRASIL
Escola de Negócios / Sistemas de Informação
Martin José Fagonde Morães, CENTRO UNIVERSITÁRIO AUTÔNOMO DO BRASIL - UNIBRASIL
Escola de Negócios / Sistemas de Informação
Publicado
2018-02-27
Seção
Sistemas de Informação